La maladie de A à Z

Qu’est ce que la Sclérose Tubéreuse de Bourneville ?

La sclérose tubéreuse de Bourneville est une maladie génétique, principalement caractérisée par le développement de tumeurs bénignes qui peuvent toucher différents organes. La peau, le cerveau et les reins sont souvent atteints, les yeux, le cœur, les dents et les poumons le sont moins souvent.

Il existe une grande diversité des manifestations de la maladie avec une évolution très variable d’une personne à l’autre et en fonction de l’âge, allant de formes pratiquement inapparentes, limitées à la peau, à des formes plus sévères touchant le cerveau, les reins ou les poumons.

La prévalence de la maladie (nombre de personnes atteintes dans une population à un moment donné) n’est pas connue avec exactitude : elle est estimée entre 1 sur 8 000.

La STB peut toucher aussi bien les femmes que les hommes, quelle que soit leur origine géographique.

À quoi est-elle due ?

La STB est une maladie génétique : elle est due à des anomalies (mutations) sur l’un ou l’autre des deux gènes suivants : le gène TSC1, localisé sur le chromosome 9 et le gène TSC2, sur le chromosome 16. Les gènes sont des morceaux d’ADN (substance constituant les chromosomes) qui contiennent le « code » permettant aux cellules de produire les protéines, essentielles au fonctionnement normal de l’organisme. Ces deux gènes ont pour rôle d’empêcher l’apparition de tumeurs (gènes suppresseurs de tumeurs).

La plupart des manifestations de la STB sont dues à la présence de tumeurs bénignes, liée à un mauvais fonctionnement de ces gènes. Les manifestations de la maladie ne diffèrent pas entre la forme liée à TSC1 et celle liée à TSC2.

L’annonce du diagnostic

  • recherche Sclérose Tubéreuse Bourneville
  • rhabdomyomes

Diagnostic

On peut découvrir une STB à tout âge : par exemple lors d’une visite chez un dermatologue ou parce que le diagnostic a été posé sur son enfant.

L’expression de la maladie étant très variable, il est impossible de pronostiquer si l’atteinte sera sévère ou non pour un individu donné, surtout si le diagnostic est posé dans l’enfance.

Le moment de l’annonce du diagnostic est une étape très importante à laquelle nous ne sommes jamais préparés.

Le cheminement des parents en cas de diagnostic prénatal est toujours très difficile et il nécessite un accompagnement spécifique.

Quelles sont les manifestations ?

Critères de Diagnostic

La maladie STB est caractérisée par la présence obligatoire de signes cliniques . Les plus fréquents et les plus immédiatement visibles sont les manifestations cutanées.
Un individu qui est porteur du gène muté et qui risque de le transmettre à sa descendance est toujours porteur d’au moins un signe clinique de la STB, même très discret. Un individu qui ne présente aucun signe clinique est indemne de la maladie.
Il existe une très grande variabilité dans la gravité de ces signes, même chez des individus atteints d’une même famille.

« Comment être sûr qu’un sujet apparemment sain et apparenté à un patient atteint de STB n’est pas porteur du gène lésé et n’a pas de risque de le transmettre à sa descendance ? ». 
Il est préférable que cette question soit évoquée lors d’une consultation de conseil génétique, surtout s’il s’agît du frère ou d’une sœur d’une personne atteinte de STB : cette consultation est souvent pour eux l’occasion d’obtenir des réponses à des questions qui n’avaient pas pu être évoquées en famille et cela leur permet d’envisager plus sereinement leur propre projet parental.

La réponse à la question pourra être apportée de deux façons :
1er cas : la mutation a été identifiée chez le patient porteur et on peut la rechercher chez l’apparenté demandeur. Si on ne retrouve pas cette mutation chez l’apparenté, il est certain que ce dernier est indemne de la maladie : il n’a donc aucun risque de transmettre le gène muté.

2ème cas : la mutation n’est pas identifiée et on ne peut donc pas la rechercher chez l’apparenté. Il faut alors faire un bilan clinique. Ce bilan comporte OBLIGATOIREMENT un examen bien complet de la peau et des dents, un fond d’œil pour s’assurer qu’il n’y a pas d’hamartome, un scanner ou IRM du cerveau pour rechercher d’éventuelles lésions (tubers ou astrocytomes), une échographie des reins et du foie. Si tous ces examens sont normaux, on peut complètement rassurer l’apparenté : il est indemne de la maladie et ne risque pas de la transmettre.

Source : Extrait du compte rendu d’une intervention du  Dr JP Bonnefont, généticien, lors d’une rencontre nationale avec les adhérents de l’astb – Journal de liaison n° 45 / Sept. 2005

Atteintes neurologiques

La STB se caractérise par deux types de lésions : d’une part les tubers qui sont présents dès la naissance et ne grossissent pas, mais qui peuvent générer une épilepsie plus ou moins facile à traiter ; et d’autre part les nodules sous-épendymaires qui peuvent parfois grossir dans l’enfance et chez l’adulte jeune.

Il est très important de traiter rapidement l’épilepsie qui peut apparaître chez le nourrisson, notamment sous forme d’un syndrome de West. Une bonne maîtrise de l’épilepsie permet souvent de prévenir l’apparition de troubles du développement.

Des troubles spécifiques de l’apprentissage sont fréquemment associés à la STB, même sans épilepsie. Ils passent parfois inaperçus alors qu’un dépistage précoce permet souvent une rééducation très bénéfique dans le cadre d’une prise en charge adaptée.

Les nodules sous épendymaires sont à surveiller par IRM jusque vers 20/25 ans : ensuite, on sait qu’ils n’évolueront plus s’ils n’ont jamais grossi auparavant.

Cette surveillance permet de dépister les rares cas où ces nodules se mettent à grossir et donnent des astrocytomes à cellules géantes qui risquent de provoquer une hypertension intra crânienne qu’il faut alors traiter.

Atteintes cutanées

Ce sont les manifestations les plus fréquentes de la STB. Sur le plan médical, elles sont bénignes mais causent parfois un préjudice esthétique : un traitement chirurgical, le plus souvent par laser, est alors envisageable.

Les angiofibromes de la face : ce sont comme de petits nodules, de couleur rose à rouge, qui sont très fréquents, et siègent principalement sur les ailes du nez, les joues et le menton. Lorsqu’ils sont esthétiquement gênants, un traitement par laser, notamment le laser CO2 pulsé, est envisageable. Les angiofibromes peuvent néanmoins réapparaître, nécessitant une nouvelle intervention.

L’intervention a lieu, selon les cas, sous anesthésie locale ou générale. La période optimale d’intervention doit être discutée avec le médecin. Il faut tenir compte, surtout s’il s’agit d’un enfant, de la gêne effectivement ressentie : il ne faut pas imposer un traitement tant que la personne n’en ressent pas le besoin, mais une intervention est parfois bénéfique pour aider la personne à restaurer une image positive d’elle-même. Il convient également d’éviter les périodes estivales et les périodes de la puberté à cause des risques de mauvaise cicatrisation.

Les plaques fibreuses du front : ces lésions rouges et surélevées peuvent également se traiter par chirurgie.

Les fibrômes péri-unguénaux, ou tumeurs de Koenen : ce sont des petites excroissances de chair qui apparaissent à la jonction de la peau et des ongles des mains et des pieds. Ils sont parfois gênants et doivent être retirés chirurgicalement, mais ils peuvent avoir tendance à récidiver.

Les tâches achromiques, très souvent présentes sur le corps, et les plaques « peau de chagrin », souvent situées dans le bas du dos, ne posent généralement aucun problème particulier.

Atteintes rénales

La STB entraîne souvent la présence d’angiomyolipomes dans les reins. Ils apparaissent en général après l’âge de 5 ans et se développent surtout à l’adolescence et à l’âge adulte. Ils sont souvent asymptomatiques et la fonction rénale est assez rarement mise en cause dans la STB.

Un bilan échographique initial permettra de préciser l’étendue des lésions et de détecter une éventuelle polykystose rénale : celle-ci est rare, mais peut exister si la STB résulte d’une anomalie génétique particulière, à savoir une délétion de grande taille impliquant à la fois les gènes TSC2 et PKD1.

Par la suite, une surveillance échographique systématique est recommandée, tous les 2 ou 3 ans pour évaluer l’évolution des éventuels angiomyolipomes. On surveillera tout particulièrement les angiomyolipomes à forte composante vasculaire, car ce sont les plus susceptibles de saigner et d’entraîner des complications.
Lorsque ceux-ci atteignent 4 cm, la question d’une embolisation doit être posée. Dans certains cas, une ablation partielle du rein peut être nécessaire.

La plupart des recherches actuelles portent sur la mise au point de médicaments aptes à faire régresser ces angiomyolipomes, de façon à éviter ou faciliter un futur geste chirurgical si necessaire.

Atteintes pulmonaires

L’atteinte pulmonaire est plus rare et touche presque exclusivement la femme adulte.
Elle prend essentiellement la forme de kystes aériens, sorte de « bulles », dans les poumons. On parle alors de lymphangioléiomyomatose (LAM en abrégé), maladie qui existe de façon sporadique, en dehors de la STB.

Cela peut entraîner un essoufflement, parfois des pneumothorax. Un dépistage systématique est conseillé chez les jeunes femmes après18 ans, avec un scanner.
Un scanner sera ensuite proposé de nouveau, seulement si une LAM a été diagnostiquée ou en cas de symptômes respiratoires.

Une LAM peut rester stable et asymptomatique. Les cas d’insuffisance respiratoire dans la STB sont extrêmement rares.

Des recherches sont en cours pour mettre sur le marché un médicament capable d’enrayer la progression d’une LAM.

Atteintes cardiaques

Il s’agit de tumeurs bénignes appelées « rhabdomyomes ».
Chez 80% des fœtus ou nouveaux nés atteints de STB, on détecte un ou plusieurs rhabdomyomes cardiaques.

L’évolution de ces rhabdomyomes est généralement favorable, même s’ils présentent un aspect impressionnant par leur taille et leur volume.

Parfois, ils peuvent entraîner un mauvais fonctionnement cardiaque ou un trouble du rythme cardiaque, mais le plus souvent ils régressent spontanément chez le nourisson.

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